2023年6月7日9时26分许，长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司一辆金属安装专用属具在公司运输水泥管的过程中，将一名员工撞倒碾压致死，造成直接经济损失150余万元。

事故发生后，于2023年6月7日12时20分，壶关县公安局“110”上报至壶关县应急管理局，县应急管理局接报后立即上报县委、县政府及市应急局。壶关县委、县政府高度重视，立即安排由应急局、公安局、市场局等单位主要负责人带领工作组赴现场指导应急救援、善后处理工作。

县政府对此次事件高度重视，要求立即查明原因、严肃追责、深刻吸取教训。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，经县人民政府批准，成立了由县应急局、县市场局、县公安局、县总工会、县工信局、龙泉镇政府等部门和单位相关人员组成的“壶关县‘6·7’金属安装专用属具碾压致人死亡的事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。同时邀请县纪委监委参加，依法依规对该起事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则”，通过现场勘察、查阅有关资料、技术鉴定、调取视频、调查询问相关人员和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对相关单位和相关人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。

事故调查组认定，长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司“6·7”金属安装专用属具撞人碾压致死事故是一起因驾驶员在运输过程中，没有按照作业规程的安全操作要求，先将旋转成180度水平的运输管道放低至离地300㎜以下，再行运输，管道升高未降就凭感觉运输，过高的水泥管挡住了前方视线。加之，拐弯时未减速、鸣笛，撞倒并碾压在运输区域内逗留的一名行人致死，造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司前身为长治市＊＊水泥制品厂，2004年成立，属个体工商，原位于长治市北石槽村附近。为开拓市场和企业稳步发展，2016年12月投资2000余万元，在壶关县龙泉镇大山南村建成新厂，并注册为“长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司”。该公司占地面积60亩，员工55余人，其中各种技术人员10人，是长治市规模较大的钢筋混凝土排水管及预制构件专业生产企业，经营范围为水泥制品生产与销售。

公司营业执照情况：该公司《营业执照》统一社会信用代码911＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊19D809，法定代表人：裴＊＊，注册资本：2000万元，营业期限：2016年12月09日至2036年12月08日。

（二）事故发生单位安全管理情况

通过查阅资料及询问相关人员，长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司安全管理层级为三级，总经理——专职安全管理员——带班长——岗位工人三级安全管控模式。总经理是公司安全生产第一责任人，对安全工作负全面责任；专职安全管理员协助总经理负责日常安全管理责任，带班长对车间安全生产负直接管理责任。在事故调查过程中，发现该公司存在全员安全生产责任制落实不到位、安全生产规章制度和操作规程不完善、未制定生产安全事故应急预案及组织演练，安全生产培训不到位、员工安全法律意识和安全意识淡薄及现场安全管理不到位等问题。

（三）事故发生经过和救援情况

2023年6月7日7时30分司机到厂上班后，按照工作安排，先对甩管模型进行了拆除，大约8时完成拆模作业。开始用金属安装专用属具运输前一天生产的小口径水泥管，从工房运至工房东南方向约30米左右的水泥管堆场（工房东门口距水泥管堆场大约20米），一个小时约运输了有40多根水泥管。大约9时20分，郭＊＊开始运输事故发生的水泥管。郭＊＊在工房操作金属安装专用属具车辆，先是将金属安装专用属具调成南北方向，再操作前端的锁具，锁住直立的管道，边向工房门外行走，边旋转锁住的水泥管使竖向变成横向，水泥管位于运输金属安装专用属具挡风玻璃正前方，郭＊＊此时不能看到正前方的道路情况。然后，郭＊＊驶出工房大门，由于水泥管挡住了前方视线，只凭感觉右拐直行准备到堆场，转弯后不久（大约有7米），金属安装专用属具前端将站在运输区域内逗留的王＊撞倒并碾压，郭＊＊感觉车下有东西，怀疑是料筒（补修水泥管缺陷用），便熄火停车下车检查，下来才看到车底下压住了人，整个身体被压在了车底。这时身后不远处的苗＊＊听到呼叫声后也顺着声音方向跑了过来，同时裴＊（经理）也是听到呼叫声后顺着声音赶到现场，他们几个人试图抬车将伤者从车底救出，由于金属安装专用属具太重，未能抬起。裴＊立即调何＊＊驾驶的另外一辆叉车过来，将事故车叉起，裴＊及现场几人将伤者从车底救出来，组织现场急救，由于王＊头部已血肉模糊，没了气息，裴＊抱着最后一线希望，立即拨打120电话求救。大概10分钟后，于9时40分，120救护人员到了现场，医护人员用仪器对王＊进行专业检查，由于伤势过重，已没有生命特征，经医生现场确认，宣告王＊死亡。

［上图］事发现场及车辆（一）

［上图］事发现场及车辆（二）

（四）事故现场情况

事故发生在生产厂房东大门至厂房东南30米管道堆场的运输区域内。具体位于厂房东大门东南方向14米处。死者王＊先是在厂房东大门东北方向向苗＊＊交待补刷管道任务后，原计划向南穿过运输区域到70米外的办公室。王＊拿手机经过运输区域，在距厂房东大门8米左右时有短暂的停留，恰在此时司机郭＊＊驾驶金属安装专用属具从工房行驶出来，右拐向南行驶，由于水泥管举的过高，挡住了视线，没有看见站在前面的王＊，而将来不及躲避的王＊撞倒。且驾驶金属安装专用属具行走时声音很大，被撞倒的王＊大声叫喊声以及身后苗＊＊的叫喊声郭＊＊均没有听见，直至感觉车下有东西并无法行驶时才熄火停车下车检查，下来才看到车底下压住了人，王＊的整个身体被碾压在了车底。

［上图］事发现场图

（五）人员伤亡和直接经济损失

1、人员伤亡：事故造成1人死亡。死者王＊，女，49岁，山西省长治市城区长兴中路＊＊号，身份证号：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊。

2、直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）等规定，核定本起事故直接经济损失约150万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月7日9时20分发生事故，长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司经理裴＊立即赶到现场，采取措施组织员工进行现场施救，并及时拨打“120”急救进行医护专业救援；

9时40分，“120”急救人员赶到现场进行救援，9时50分许，“120”急救人员当场宣布抢救无效，伤者死亡；

9时50分许，裴＊让郭＊＊向公安局110报警，110根据报警在第一时间出警进行救援；

6月7日12时20分许，县应急局值班室接到壶关县公安局110电话报告。县应急局局长接到报警后，安排县应急管理局值班室值班人员、应急办工作人员按事故报告程序向县委、县政府及市应急管理报告。同时县应急局局长向县委县政府主要领导进行电话汇报，并根据主要领导安排，县应急管理局局长、中小企业服务中心主任（县安委办副主任）会同市场局局长等工作人员，及时赶赴现场进行了抢险救援。

（二）事故现场应急处置情况

6月7日9时20分，事故发生后，裴＊立即赶到现场，同现场的其他员工试图抬车将伤者从车底救出，由于车身太重，人力不能抬起，裴＊立即调另外一辆叉车过来，将事故车端起，裴＊及现场几人将伤者从车底救出来，裴＊立即拨打120电话，大概十分钟120到达事故现场，对受伤人员进行专业检查，由于伤势过重，已没有生命特征，医生宣告死亡。

10时许，龙泉派出所指导员接110指挥中心指令带领派出所民警到现场询问调查事发情况。

12时20分，县应急局局长、中小企业服务中心主任（县安委办副主任）会同市场局局长等工作人员，及时赶赴现场进行了抢险救援处置。

现场处置相对及时有效，没有发生次生灾害。

（三）医疗救治及善后情况

1、医疗救治。事故发生后，裴＊及时组织其他人员将伤者从事故车底下救出，并拨打“120”急救电话求救。10分钟左右，县人民医院120救护人员到达事故现场，对受伤人员进行了专业检查，经检查，救护人员确认并宣布死亡。

2、善后情况。由长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司经理裴＊及时联系死者家属，与死者家属对接，进行安抚，协商解决善后赔偿相关事宜。事后，由该公司经理与死者家属达成赔偿调解协议，并及时对家属进行了安抚，对事故进行妥善处置。处置过程，家属情绪平稳，社会秩序稳定，没有造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

经调查评估，事故发生后，长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司经理立即组织人员积极进行现场救援，及时拨打“120”进行急救。龙泉派出所、县应急管理局、市场局等部门接事故报告后，立即启动应急预案，组成现场工作组，在第一时间赶赴现场指导应急救援，妥善做好了现场救护和善后处置工作，未发生次生事故。

在调查中，通过询问相关人员及查阅资料，企业存在如下问题：

一是未按规定编制生产安全事故应急预案并备案。按照《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急预案，与所在县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急预案相衔接，并定期组织演练。但在调查中发现，该公司未按规定编制应急预案，事故发生后，幸好公司负责人正在公司，否则可能会因无序救援而发生次生灾害或贻误最佳救援时机。

二是未建立应急救援组织或者配备应急救援人员，以及配备必要的防护装备及器材、设备、物资。在调查中发现事故发生后，全凭主要负责人现场调度救援，没有明确的应急救援组织或者配备应急救援人员，以及配备必要的防护装备及器材、设备、物资，在救援中，人员没有培训，设备配备不足，现场处置能力有限，专业救援只能求救120。

三是未能及时如实上报生产安全事故。由于企业平时没有应急预案、不具备相应的法律法规意识，全公司均不清楚事故发生后相应的事故报告流程和要求，致使事故发生后，主要负责人及公司其他人员，均未按规定在1小时内，向事故发生地县级以上人民政府应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

评估结论：企业对安全生产事故应急工作重视不够，未能有效建立安全生产事故应急管理机制，未依法依规制定相应的生产安全事故应急预案、现场处置方案，并开展经常性应急演练。由于没有事故应急救援预案和管理制度和机制，应急处置相对无序，不能满足高效、规范、科学有序救援。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1、主要原因

事故调查组通过深入调查和综合分析认定：事故的直接原因是驾驶员郭＊＊驾驶金属安装专用属具叉着水泥管从工房行驶出来，由于水泥管举得过高，挡住了视线，没有看见站在运输区域逗留的王＊；二是司机在出工房拐弯时没减速慢行并鸣笛；三是死者王＊违反相关规定，在作业区域内行走、逗留。

2、原因分析

（1）作业人员操作金属安装专用属具运输极其不规范，没有按规程进行作业。正常的操作应是用专用属具前端的锁臂锁住水泥管旋转180°使水泥管由垂直成为水平然后降低放平，距地面约20公分左右，缓慢驶出车间，将管道运输至堆场。在运行过程中，转弯要减速、鸣笛、看清前方道路情况安全行驶。而司机在操作过程中图省事、省时，是用锁臂锁住直立的管道后，边走边旋转使竖管变成横管，到达堆场后正好可以打开放下水泥管。由于没有规范的操作，导致司机在运输过程中看不到站在运输道路前方的王＊，近似于一种盲行，撞上王＊并碾压致死，这是事故发生的主要原因。其次运输区域内一般不许人进入，并且场区内有明显的“禁止入内”“禁止逗留”等标识，作为安全管理人员这是基本常识，王＊在作业时间在运输区域内逗留，是造成事故的另外一个原因。

（二）间接原因分析

1、企业主体责任履行不到位。主要是长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司存在安全生产意识淡薄、安全生产法律法规意识不强。主要负责人和安全管理人员履职不到位，企业存在安全生产管理制度不健全、安全生产责任制不落实、安全教育培训不到位，未组织并落实企业的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。

2、部门安全监管缺失。在调查中，几乎没有发现相关安全监管部门执法检查文书，由于信息未共享，一些部门没将该企业纳入监管范围，致使对企业平时安全监管不到位。

四、企业存在的问题

1、安全教育培训不到位。企业共有员工55余人，未对员工进行专门的安全教育培训，只是在班前会上进行口头的强调。没有按照安全生产法律、行政法规等规定，建立健全安全培训工作制度，没有按照《生产经营单位安全培训规定》等规定开展本单位从业人员安全培训，特别是岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，这是企业员工安全法律意识和安全生产意识淡薄、产生不安全行为的主要原因。

2、安全生产管理人员未严格履行相关职责。这次事故直接原因是驾驶员没有按照技术规程和使用须知的要求操作。但企业长期存在安全管理制度、机制不完善，安管人员履职不力，对安全作业管理不到位，不能及时纠正事发时违章操作。同时也没很好地协助主要负责人履行安全生产管理职责，及时检查单位安全生产状况，及时排查、消除生产安全隐患，保障企业安全生产工作。

3、未及时报告事故信息。企业主要负责人对《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故信息报告和处置办法》（原国家安监总局令第21号）及《山西省人民政府办公厅关于进一步做好生产安全事故报告工作的通知》（晋政办发【2013】75号）等事故信息上报的法律法规不清楚，发生事故后，不明确要向应急部门及有关负有安全生产监管职责的部门报告，主观认为报了警就是上报了事故，不能正确履行自已的职责。

4、应急管理不到位。该公司对安全生产事故应急工作重视不够，没有结合生产环境和实际、岗位风险开展风险辨识和评估，进行应急资源调查，并在此基础上，按企业的救援能力按规定编制公司的生产安全事故应急预案。未按规定成立应急管理机构、建立和完善应急管理制度和机制、配置应急队伍和物资，开展应急演练，企业应急能力不能满足企业的需求。

五、有关监管部门存在的问题

应急局、龙泉镇政府等负有安全监管职责单位对企业安全监管频次不多。今年以来没有发现负有安全生产监督管理单位进行安全检查方面文书，也没有发现行业监管部门下达专项检查安排和通知。企业也未按要求进行重大隐患排治理等专项行动。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司

该公司对“6·7”金属安装专用属具一般事故负有主要责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，发生一般事故，建议由壶关县应急管理局处以30万元的罚款。

（二）有关责任人

1、王＊，女，群众，长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司专职安全管理员，无视安全管理规定，在现场有明确的“生产区域闲人免进”等安全警示标志的情况下，作业时间在运输区域内逗留，同时未严格履行专职安全员安全管理职责，对事故的发生负有一定的责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、郭＊＊，男，群众，长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司金属安装专用属具驾驶员，未执行公司操作规程，对事故发生负有直接责任，建议公司依据企业规章制度予以解除用工合同。

3、裴＊，男，群众，长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司经理，贯彻落实国家安全法律法规不到位，依法履行安全生产责任不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议县应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，处以上一年年收入百分之四十的罚款。同时向应急管理局写出书面深刻检查。

4、郭＊＊，男，群众，长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司带班长，作为企业的安全管理人员依法履行安全生产责任不到位，对事故发生负有管理责任，要向应急管理局写出书面深刻检查。同时调离安全生产管理岗位，待取得相关安全管理人员资格证后，再从事相关安全生产管理工作。

（三）相关单位

1、壶关县应急管理局、龙泉镇人民政府要向县委、县政府写出书面检查，同时要全面查找监管中的漏洞，压实监管责任，完善监管机制，加强对该企业的监管，杜绝类似的情况发生。

2、工信、市场等负有安全生产监管责任的相关业务管理部门，要按照安全生产“三必管”要求，切实汲取事故教训，加强行业管理，查找监管中的漏洞，压实监管责任，完善监管机制，加强对该企业的监管，切实履行好安全生产相关责任。

七、事故主要教训

长治市＊＊＊＊水泥制品有限公司要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《山西省安全生产管理条例》等相关法律法规，保证安全生产，依法承担安全生产责任。进一步压实安全责任，进一步强化安全培训，提升员工素质，打通安全生产的最后一公里。

八、事故整改和防范措施

为深刻吸取这次事故教训，做到举一反三，查找安全管理漏洞，进一步完善相关安全管理措施，有效防范和遏制生产安全事故发生，提出如下整改和防范措施。

（一）树牢安全发展理念。各部门各单位和企业要牢固树立“安全第一、预防为主”的理念。要正确处理安全与发展的关系，加强企业的安全监管，抓好正在开展的“重大事故隐患专项排查整治”专项行动，履职尽责，确保企业和政府两个主体责任落实到位。

（二）全面落实企业的主体责任。企业是安全生产的实施主体，是安全风险的防控主体，是安全隐患的治理主体。企业要切实汲取事故教训，按相关法律法规，建立安全管理机构，配足安全管理人员，完善各项安全管理制度和机制，强化企业安全生产主体责任，进一步明确企业主要负责人安全生产第一责任人责任，全面落实全员安全生产责任制、全面加强全员安全教育培训工作，确保做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，避免类似事故的再次发生。

（三）企业要加强预案管理夯实安全工作基础。企业要坚持问题导向，对标法律法规，切实加强应急预案管理工作和应急能力建设。在编制应急预案前，认真开展风险评估和应急资源调查，建立应急资源台账和数据库，结合风险评估结果，科学制定应急响应措施，精细编制应急预案，明确应急职责，规范应急程序，细化保障措施。要依法依规开展应急预案评审、备案、培训、演练和评估工作，充分发挥应急预案全流程指导企业风险防控、应急准备、应急响应、应急救援和恢复生产作用，以加强应急预案管理为切入，筑牢安全生产最后一道屏障。

（四）严格落实部门安全监管责任。各行业管理部门要严格落实《长治市管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》以及监管部门安全生产权力和责任清单，特别是要强化对企业的安全监管和执法检查。督促企业要建立安全风险防控体系，加强安全风险评估、危害辨识、分级分类和风险告知，从组织、制度、技术、工程治理、应急处置等方面进行有效管控。县安委办要针对相关部门安全监管职责进行明确，同时要组织应急等监管部门对企业安全生产条件进行一次全面的会诊，无一疏漏进行一次安全隐患大排查，做到发现一处、整改一处、闭环一处。