2024年12月1日8时50分许，壶关县＊＊铁矿有限公司发生一起工人在井下1282运输巷1号采场2号漏斗溜井处维修装载机过程中，被漏斗内掉落的矿石砸伤1名工人，送医过程中死亡的一般生产安全责任事故，直接经济损失约258万元（不含事故罚款）。

事故发生后，壶关县＊＊铁矿有限公司没有按规定向负有安全生产监督管理职责的部门上报，直至2024年12月18日由记者实名举报至壶关县应急管理局。接报后按照程序，依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山西省应急管理厅关于进一步加强安全生产举报工作的实施办法》等法律法规，经县政府批准，成立了由县应急局、县公安局、县自然资源局、县人社局、县民政局、县卫体局、县总工会、石坡乡政府等单位和部门有关人员组成的壶关县“12·1”涉嫌瞒报生产安全事故核查组，由县纪委监委全程监督对涉嫌瞒报的事故进行核查。核查工作结束后，核查结论报请县政府同意后启动调查程序，对壶关县＊＊铁矿有限公司“12·1”井下落石一般事故进行调查，并特邀县纪委监委派员进行监督。

事故调查组按照“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员询问、综合分析、专家技术论证等方式，查明了事故发生原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出对事故责任单位和有关责任人的处理建议，总结了事故教训并提出防范和整改措施。

经调查认定，壶关县＊＊铁矿有限公司“12·1”井下落石一般事故是一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。

一、事故单位及相关人员概况

（一）事故发生单位概况

1．单位概况

壶关县＊＊铁矿有限公司：该矿为2011年进一步整合矿山由原壶关县＊＊铁矿有限公司、壶关县石坡乡＊＊铁矿及空白区整合而成。

该矿2017年5月重新变更设计、经批复后，开始基建施工。2021年6月，一系统（I、II号矿体）开采安全设施设计变更，设计针对开采范围、南北回风井的位置、主井断面等进行相应调整。

2023年7月，基建工程完成后，壶关县＊＊铁矿有限公司组织进行了矿井一系统一期地下采矿工程安全设施验收，2023年11月6日取得了《安全生产许可证》，由建设矿井转为生产矿井。

采矿方法：根据矿床赋存要素及围岩特性，设计采用留矿全面法开采。

作业顺序：凿岩～崩矿～采场通风～顶板安全检查～出矿。

该矿于2025年1月初停产，截至目前处于停产状态。

2．相关证照情况。

营业执照。壶关县＊＊铁矿有限公司成立于2004年5月13日，现持有壶关县行政审批服务管理局于2023年6月27日换发的《营业执照》，统一社会信用代码911＊＊＊＊＊＊＊＊28X；类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；位于壶关县石坡乡；法定代表人王＊＊；注册资本：壹亿壹仟伍佰万元整；经营范围：非煤矿山矿产资源开采（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）。一般项目：矿物洗选加工；金属矿石销售；选矿（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

采矿许可证。壶关县＊＊铁矿有限公司2023年9月6日取得了山西省自然资源厅颁发的《采矿许可证》，证号：C14＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊79；采矿权人：壶关县＊＊铁矿有限公司；地址：山西省长治市壶关县；经济类型：有限责任公司；开采矿种：铁矿；开采方式：地下开采；生产规模：＊万吨／年；矿区面积＊＊＊平方公里；开采深度：由1550米至1100米；有效期限2023年9月6日至2026年1月6日。

安全生产许可证。壶关县＊＊铁矿有限公司持有2023年11月6日长治市应急管理局颁发的编号为（晋市）FM安许证字〔2023〕＊＊＊＊号《安全生产许可证》，许可范围为铁矿地下开采，有效期2023年11月6日至2026年1月6日。

（二）壶关县＊＊铁矿有限公司安全管理情况

调查组通过查阅有关资料和询问相关人员，壶关县＊＊铁矿有限公司证照齐全，设有安全生产管理机构，按规定配备了五职矿长；法人代表王＊＊、矿长申＊＊均履行安全生产主要负责人职责，负责公司的全面工作。下设4名副矿长，负责各自职责范围内的工作；带班矿长下面设有两个班组长，两个班组以12小时制式分早、晚两个班次从事井下采矿作业活动，两个班组长分别对公司井下日常生产、安全、质量工作负责管理。在事故调查中发现该公司存在安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程贯彻落实不到位。安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，未能做到及时消除生产安全事故隐患。带班矿长没有严格执行领导带班制度，事发当班带班矿长于＊因故没有与工人同时入井。出入井人员没有严格遵守出入井登记制度，且没有按规定随身携带人员定位标识卡，不能真实反映入井作业实际人数。班组人员对作业现场的安全检查不到位，未能及时发现在漏斗下违规停放装载机的安全隐患，当班维修作业人员没有意识到潜在危险且违章作业。事发后，该公司井上下安全监控视频没有正常保存，从2024年12月21日之后才有正常记录。安全教育培训不到位，入井人员安全意识差，不能有效辨识井下生产场所的安全隐患和潜在危险，存在习惯性违章和蛮干等问题。

（三）事故经过

2024年12月1日8时许，壶关县＊＊铁矿有限公司井下早班带班长张＊＊、装载机司机常＊＊、设备维修工肖＊＊，均没有在井口登记及携带人员定位标识卡的情况下入井作业。装载机司机常＊＊走到停放在1号采场2号溜井漏斗入口处的装载机旁边时，发现装载机下部有油渍，随之告诉维修工肖＊＊这一情况，肖＊＊到现场检查确认需要更换配件后，就自行升井去取维修需要的配件。肖＊＊升井后取上配件叫上宋＊＊一同下井去维修装载机。两人当时既没有在井口登记、也没有携带人员定位标识卡。下井后，两人来到1号采场2号漏斗溜井处配合维修故障装载机。在修理装载机期间，漏斗上面矿石突然掉落下来，致宋＊＊整个人被碎石半掩埋，右腿被一块大石块压住，头上的安全帽被砸破。

（四）事故现场情况

1．事故现场勘验：2025年3月12日事故调查组勘验时事故现场已被破坏，堆有大量矿石，故障装载机已被移出事故现场。依据事发现场当事人肖＊＊现场指认，事故现场位于1号采场2号溜井（装运巷道）入口处。综合肖＊＊、张＊＊、常＊＊等人的供述，还原的发生事故时情况是：事发时肖＊＊和宋＊＊正在维修故障装载机，该装载机停放位置是前部铲斗位于1282运输巷溜井入口处，后部柴油机位于溜井下部，肖＊＊面朝装载机液压油箱，背朝溜井入口站在装载机右后侧，宋＊＊面朝装载机，背朝溜井口下部站在装载机左侧。两人互相配合维修装载机（见附图1、2）。

附图1　事故现场实测图

附图2　事故现场A－A’剖面图

2．溜井口安全设施情况复核：溜井口未按溜井安全规程要求揭示警标，禁止人员进入。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

宋＊＊，男，55岁，汉族，身份证号：61＊＊＊＊＊＊＊＊12，壶关县＊＊铁矿有限公司工人，原籍陕西省安康市，婚后变更为河南省周口市，在本次事故中死亡。

根据对相关人员询问和印证，该起事故的直接经济损失约为人民币258余万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年12月18日，记者以打电话及发邮箱的形式，将举报材料实名举报至县应急管理局办公室，接报后办公室人员迅速报告局领导。局党委对举报高度重视，并严格按照有关程序，依法依规开展了后续的事故核查及调查工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，宋＊＊整个人被碎石半掩埋，右腿被一块大石块压住，肖＊＊见状急忙上前救宋＊＊，由于压住宋＊＊右腿的矿石太重，肖＊＊一人搬不动。肖＊＊急忙去叫在井底车场附近清理巷道的张＊＊和常＊＊。张＊＊用信号房座机打电话到杨＊＊办公室报告情况，由杨＊＊安排车在井口接应。三个人先后到现场一起用力才把压住宋＊＊右腿的大块石头移开，清理了宋＊＊身上的碎石，才把人救出来，三个人一起把宋＊＊抬进备用装载机铲斗中。常＊＊开着装载机把宋＊＊送到井底窑台，三人抬着宋＊＊进入罐笼一起升井。升井后杨＊＊安排的面包车已经在井口等着。三人把宋＊＊抬到面包车里，邱常平开着面包车和杨＊＊一起把宋＊＊送往壶关县人民医院救治。

（三）医疗救治和善后情况

到医院后，经壶关县人民医院医生检查确认宋＊＊已无生命体征。

事故发生后，由杨＊＊全权委托朱＊＊积极与遇难者家属对接协商赔偿事宜，善后事宜处理妥当，处置过程中家属情绪平稳，当时没有造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，壶关县＊＊铁矿有限公司没有启动本单位生产安全应急救援预案，只是现场人员进行了简单救援，事故现场处置相对无序，极易造成二次伤害。

事故发生后壶关县＊＊铁矿有限公司未上报相关部门。

三、事故原因分析

（一）事故原因

1．直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析认定：现场发生故障的装载机违规停放在1282运输巷1号采场2号漏斗溜井入口处，当班维修设备作业人员肖＊＊违规带领宋＊＊，违章进入到2号溜井处对故障装载机进行维修作业，宋＊＊安全意识淡薄，没有意识到站在2号溜井漏斗下的潜在危险，被漏斗内突然掉落的矿石砸伤头部和右腿，是造成本次事故的直接原因。

2．间接原因

（1）事故调查组通过深入调查和综合分析认定：壶关县＊＊铁矿有限公司主体责任落实不到位；全员安全生产教育培训不到位；安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程贯彻落实不到位；作业现场安全管理相对混乱。

（2）当班带班矿长、班组负责人未能发现和制止非井下作业人员进入作业现场，同时对作业现场安全检查不到位，未能及时发现在溜井处（漏斗下）违规停放装载机的安全隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1．壶关县＊＊铁矿有限公司全员安全教育培训不到位。从矿方提供的资料显示，部分入井人员未进行过安全教育培训。

2．领导带班制度落实不到位。事发当班带班矿长执行矿领导带班制度不严格，未做到与工人同上同下，且没有交接班记录。

3．主井口值班、入井验身制度形同虚设。主井口值班的验身员不清楚自己的职责，存在脱岗现象，对出入井人员登记把关不严，人员出入井随意性大。

4．出入井人员定位标识卡管理混乱。出入井人员定位标识卡流于形式，出入井登记台账与人员定位系统的人员及人数均不相符，不能清晰反映实际井下作业人数。

5．监控系统数据失真。井上下监控系统日常无专人管理，维修、保养不及时，不能正常连续储存视频记录。监控储存硬盘只能显示从2024年12月21日之后的视频记录，之前的视频记录已经处于碎片化状态，不能正常回放。

6．操作规程执行不严格。对溜井的放矿安全管理不到位，未严格落实漏斗及溜井内严禁存放设备和人员进入的规定，井下局部地点缺少安全警示标志。

7．安全生产风险辨识不全面。该矿编制的事故现场处置方案中，未编制漏斗落石伤人事故现场处置方案。

8．安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位。班组人员不能有效发现潜在危险和安全隐患，不能及时消除生产安全事故隐患。

（二）有关监管部门

1．县自然资源局作为行业主管部门，没有严格按照山西省人民政府安全生产委员会关于印发《山西省管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施细则》的通知（晋安发〔2020〕18号）要求，在职责范围内检查督促壶关县＊＊铁矿有限公司排查隐患、落实整改措施，同时加强对企业的行政指导和事故警示，督促企业落实安全生产主体责任，履行行业管理职责不到位。在事故调查中发现，行业主管部门对该企业监管执法检查只注重本单位业内检查指标，不同程度忽视了从安全角度的考量，也是导致本次事故不可或缺的原因。

2．县应急管理局派驻壶关县＊＊铁矿有限公司安全监管专员，作为应急管理部门的一线现场监管的“前哨、眼睛”，没有充分发挥安全生产监管作用，对壶关县＊＊铁矿有限公司日常监督检查工作不全面，存在盲区、死角；对事故的发生不上心、不了解、不报告，没有起到安全生产的“前哨、眼睛”作用。

（三）属地党委政府

石坡乡人民政府作为属地政府，未依照《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款规定，对壶关县＊＊铁矿有限公司安全生产状况进行监督检查不到位，履行属地政府安全生产监督管理职责不到位。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对有关责任单位的处理建议

1．壶关县＊＊铁矿有限公司，在事故发生后至启动事故核查工作之前没有向有关部门上报过事故信息，存在瞒报行为；安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程贯彻落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位；生产安全事故应急救援预案编制不全面，缺少漏斗落石伤人事故专项预案或现场处置方案的相关内容；带班矿长执行矿领导带班制度不严格；出入井人员登记和人员定位标识卡形同虚设；班组人员不能有效发现潜在危险和安全隐患违章作业；安全监控不能正常连续存储视频记录；对本次事故的发生负有主要责任。以上行为分别违反了《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一项和第十四条第二项的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条之规定，建议由县应急管理局对其处以人民币120万元的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定，建议由县应急管理局对其处以人民币60万元的罚款；以上两项合并处罚，建议由县应急管理局对其处以人民币180万元的罚款。

2．壶关县自然资源局没有严格按照“三管三必须”的安全管理职责要求，在自己的职责范围内督促壶关县＊＊铁矿有限公司排查隐患、落实整改，同时加强对该企业的行政指导服务和事故警示工作。建议向县委、县政府作出深刻书面检查，并要举一反三，引以为戒，严防类似情况发生。

3．石坡乡人民政府落实安全生产属地管理责任不到位，建议向县委、县政府作出书面检查。并要协助企业做好安全生产工作，督促企业切实加强安全生产管理和事故预防。

（二）对有关责任人的处理建议

1．王＊＊：壶关县＊＊铁矿有限公司法定代表人，安全意识不强，对本单位安全生产管理工作重视不够，履行安全生产职责不到位，对“12·1”井下落石一般事故发生负有领导责任，且在启动事故核查工作之前没有向有关部门上报事故信息，存在瞒报行为。以上行为违反了《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项和第十九条第一项之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条之规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之八十的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条之规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款；以上两项合并处罚，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之一百二十的罚款。

2．申＊＊：壶关县＊＊铁矿有限公司矿长，安全意识差，对本单位安全生产管理工作业务不精、重视不够，履行安全生产第一责任人职责不到位，对“12·1”井下落石一般事故发生负有领导责任。以上行为违反了《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条之规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

3．于＊：壶关县＊＊铁矿有限公司安全矿长，落实岗位安全责任不到位，事发当班身为带班领导，没有按规定与工人同上同下，没有及时发现和消除事故隐患，且在事故发生后，没有及时赶赴现场参加救援工作。履行安全生产管理职责不到位，对“12·1”井下落石一般事故的发生负有安全管理责任。该行为违反了《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之二十五的罚款。

4．张＊＊：壶关县＊＊铁矿有限公司事发当班带班长，没有在职责范围内尽到自己的责任，没有及时发现违规停放装载机的行为，没有及时发现和制止违章作业人员冒险进入到危险区域维修装载机，对“12·1”井下落石一般事故的发生负有一定的责任，建议由壶关县＊＊铁矿有限公司按照公司内部安全管理规章制度对其进行处理。

5．肖＊＊：壶关县＊＊铁矿有限公司设备维修工，安全意识差，事发当班违规带领宋＊＊入井进入到1号采场2号漏斗溜井处维修故障装载机，属于违章作业行为。对“12·1”井下落石一般事故的发生负有责任，建议由壶关县＊＊铁矿有限公司按照公司内部安全管理规章制度对其进行处理。

6．宋＊＊：壶关县＊＊铁矿有限公司工人，安全意识差，对安全风险辨识不清，与肖＊＊一起进入1号采场2号漏斗溜井处维修故障装载机，没有及时发现潜在危险，而有效规避风险，属于违章作业行为。对“12·1”井下落石一般事故负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

7．岳＊：县应急管理局派驻壶关县＊＊铁矿有限公司安全监管专员，没有充分发挥安全生产现场一线“前哨、眼睛”作用。对壶关县＊＊铁矿有限公司日常监督检查工作不全面，存在盲区、死角，履行职责不力，建议由县应急管理局党委对其进行组织处理。

8．陈＊：县应急管理局派驻壶关县＊＊铁矿有限公司安全监管专员，没有充分发挥安全生产现场一线“前哨、眼睛”作用。对壶关县＊＊铁矿有限公司日常监督检查工作不全面，存在盲区、死角，履行职责不力，建议由县应急管理局党委对其进行组织处理。

六、事故主要教训

壶关县＊＊铁矿有限公司要深刻汲取事故教训，认真学习并贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《山西省安全生产条例》《生产安全事故罚款处罚规定》等相关法律法规，必须严格遵守安全生产法律、法规的规定，保证安全生产，依法承担安全生产责任。进一步完善相关安全管理制度、规程，压实安全责任，强化安全培训，提升员工素质。提高认识，时刻将安全放在首位，切实保障员工的安全和企业的稳定发展。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，做到举一反三，严防生产安全事故发生，杜绝迟报、谎报、瞒报生产安全事故行为，堵塞安全生产管理漏洞。进一步完善安全管理相关规章制度，提升人员遵章守法意识，有效防范和遏制生产安全事故的发生，提出如下整改和防范措施。

（一）落实企业主体责任

壶关县＊＊铁矿有限公司要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，开展全员安全生产培训教育，强化事故警示教育，提高从业人员安全意识；落实安全生产管理职责，及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；认真落实安全生产主体责任，建立健全本单位的安全生产规章制度、安全操作规程，进一步教育和督促从业人员严格执行强制标准，依规操作，安全有序工作；全面完善本单位安全生产风险防范措施，提出改进安全生产管理的有力措施，及时制止和纠正违章指挥、违章作业、违反安全操作规程作业的行为；全面进行矿井安全风险辨识，补充完善井下作业地点安全警示标志、标识；严格落实《山西省遏制矿山企业瞒报生产安全事故行为办法》，牢固树立从思想上“不想瞒”、从操作上“不能瞒”、从惩处上“不敢瞒”的理念，着力构建防范遏制瞒报事故长效机制。

（二）严格落实行业管理责任

县自然资源局要严格按照“三必管”行业管理职责的要求，在职责范围内督促壶关县＊＊铁矿有限公司全面排查隐患、落实整改措施，同时要加强对同类企业的行政指导和事故警示，督促企业汲取事故教训，落实安全生产主体责任，严格执行安全生产制度和规程，扎实落实风险管控双重预防机制，认真开展日常监督检查。督促事故单位深刻汲取事故教训，根据事故发生的根源落实整改措施，严防类似事故再次发生。

（三）切实履行属地政府管理职责

石坡乡人民政府要进一步落实属地监管职责，在辖区范围内开展事故警示教育，对辖区内企业加强安全监督检查，认真组织开展隐患排查治理工作，督促企业严格落实有关法律、法规和安全标准规范要求。全面排查辖区内的地下矿山企业，协助企业做好安全生产工作，督促企业切实加强安全生产管理和事故预防工作。

（四）强化管理派驻一线的安全监管人员

县应急管理局要切实强化对派驻一线安全监管人员特别是地下矿山安全监管专员的日常管理工作，加大培训力度，提升人员素质，使其充分发挥好一线前沿阵地的“吹哨人”作用。