2024年5月2日17时20分许，壶关县＊＊肥业有限公司在生产厂房清理卫生过程中，发生一起机械伤害致一人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失70余万元。

按照《长治市安全生产委员会一般事故查处挂牌督办通知书》（长安督字〔2024〕2号）要求，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经县政府批准成立了由县应急局、县公安局、县农业农村局、县人社局、县民政局、县总工会、龙泉镇人民政府等相关单位和部门组成的壶关县＊＊肥业有限公司“5·2”机械伤害致人死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请县纪委监委参加，依法依规对该事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅有关资料、调查询问有关人员和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位及有关责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和隐患整改措施建议。

事故调查组认定，壶关县＊＊肥业有限公司“5·2”机械伤害致人死亡事故，直接原因是因公司借住人员违规进入粉碎机内，工人违章操作，误将厂房内粉碎机开关当作风扇开关进行操作，启动粉碎机，造成粉碎机内人员受机械伤害致一人死亡；间接原因是壶关县＊＊肥业有限公司主体责任履行不到位、安全培训不到位、现场管理不到位、属地政府和监管部门安全监管不到位导致发生的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

壶关县＊＊肥业有限公司，成立日期：2020年4月30日；公司类型：有限责任公司；注册资本：叁佰伍拾万元；法定代表人：郎＊＊；营业期限：长期；住所：壶关县龙泉镇＊＊村；统一社会信用代码：911＊＊＊＊＊＊＊＊5K；经营范围：有机肥料生产、销售，农业开发，农田秸杆回收，机耕、机播、机收服务，农副产品、日用百货、农林机械、农资销售。实际控制人：秦＊＊，男，57岁，联系电话：＊＊＊＊＊＊＊＊。

该公司有机肥料生产工艺流程：先将生鸡肥粉碎搅拌，然后堆积发酵、翻抛、陈化后即为成品。有机肥一般为散装销售，只有在客户需要袋装肥料时，才利用装载机将陈化的肥料倒入料仓，由输送带输送至粉碎机内，粉碎机粉碎后经输送带输送至筛分机，经筛分后再经输送带传输至包装机进行包装。

（二）事故发生单位安全管理情况

通过查阅资料及询问相关人员，壶关县＊＊肥业有限公司为家庭作坊式企业，正常情况下从事生产的人员是自己家庭成员，共四人，有实际控制人秦＊＊夫妇和两个儿子，只有在客户需要袋装肥料时才临时雇工进行生产。公司实际控制人是公司安全生产第一责任人，对安全工作负全面责任。在事故调查过程中，发现该公司存在未设置安全管理机构、未配置安全管理人员、未制定安全生产规章制度和操作规程、未编制生产安全事故应急预案、安全生产培训不到位、从业人员法律意识和安全意识淡薄、现场安全管理混乱等问题。

（三）事故发生经过和救援情况

2024年5月2日17时00分许，壶关县＊＊肥业有限公司生产袋装肥料的工作任务结束后，准备第二天停工放假。临时雇工张＊＊、张＊＊、秦＊＊、张＊＊、申＊＊五人开始打扫包装线附近的地面卫生，致使厂房内灰尘较大，张＊＊就喊话距离风扇开关较近的张＊＊打开风扇降尘。17时20分许，张＊＊打开风扇开关，但风扇未启动，自己听到机器声音异常，随即关闭了打开的开关。正在车间筛分机皮带周边清理废渣的张＊＊起身休息时，突然发现对面的粉碎机里好像有人，就赶紧大声呼叫：粉碎机里有人。听到张＊＊喊叫，张＊＊、秦＊＊立即跑到粉碎机前救人，同时秦＊＊也跑过来，与在场人员一起将伤者（平＊＊）从粉碎机内救出。秦＊＊立即询问平＊＊受伤情况，当时平＊＊神志清醒，只说后背疼痛。秦＊＊立即给平＊＊整理好衣服后，为确保伤者生命安全先安排其大儿子秦＊、二儿子秦＊＊驾车将平＊＊送往长治医学院附属和平医院进行救治，自己随后拿上钱也赶到医院交费抢救。19时00分许，平＊＊送达长治医学院附属和平医院开始抢救。20时52分，平＊＊因抢救无效医院宣布死亡，死亡原因为严重创伤致失血性休克。

图1　事故现场（粉碎机）

图2　粉碎机内置甩链

图3　事故现场（电气控制开关闸箱）

（四）事故现场情况

事故发生在该公司肥料生产厂房内。该公司仅有此一座厂房，面积约2040平方米，厂房南部以堆放发酵的肥料为主，厂房北部是生产袋装肥料的生产线，生产线共有三台机器设备，即：粉碎机，筛分机，包装机。其中，粉碎机位于厂房东北方位。在粉碎机身设置有一检修口，口宽30公分、高40公分，检修口设有封闭铁门，平时铁门处于常闭状态，并用8＃铅丝锁口，防止人员误入。检修口仅供设备检修时打开使用，其余时间严禁人员入内。

图4　事故现场

（五）人员伤亡和直接经济损失

1．人员伤亡：事故造成一人死亡。死者平＊＊，男，61岁，身份证号：140＊＊＊＊＊＊＊＊0012；籍贯：山西省长治市壶关县龙泉镇人，系壶关县生产资料公司退休职工，智力低下，无家室，无固定住所，借住在＊＊肥业有限公司活动板房内生活。

2．直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）等规定，核定本起事故直接经济损失为70余万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

5月2日17时20分许发生事故后，壶关县＊＊肥业有限公司实际控制人秦＊＊及时组织现场工人进行施救，并及时将伤者送往长治医学院附属和平医院进行救治。

19时00分许送达长治医学院附属和平医院，伤者平＊＊经抢救无效于当晚20时52分死亡。

21时00分许，公司实际控制人秦＊＊不清楚事故上报程序，便用手机向所在村村支书报告了事故情况。

5月3日6时14分，县应急局值班室接到县公安局110电话报告。县应急管理局值班领导、主要负责人接到事故报告后，安排县应急管理局值班室值班人员按事故报告程序，第一时间向县委、县政府及市应急管理局报告了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

5月2日17时20分许事故发生后，壶关县＊＊肥业有限公司实际控制人秦＊＊积极采取措施组织工人进行现场施救，并及时将伤者送往长治医学院附属和平医院进行救治；19时00分许到达长治医学院附属和平医院，经救治伤者于当晚20时52分抢救无效死亡。

事故现场处置相对及时有效，没有造成次生灾害。

（三）医疗救治及善后情况

1．医疗救治。事故发生后，秦＊＊及时组织现场人员将伤者从发生事故的粉碎机内扶出，简单询问伤者受伤情况后及时将伤者送往长治医学院附属和平医院进行救治；19时00分送达长治医学院附属和平医院，经救治伤者于当晚20时52分抢救无效死亡。

2．善后情况。事故发生后，壶关县＊＊肥业有限公司实际控制人秦＊＊及时联系死者家属，对家属进行安抚，并积极与死者家属进行协商，对后续工作进行妥善处置。处置过程中，社会秩序稳定，没有造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

经调查评估，事故发生后，壶关县＊＊肥业有限公司实际控制人秦＊＊立即组织人员积极进行现场施救，并及时将伤者送往长治医学院附属和平医院进行救治。

在事故信息上报中，秦＊＊在第一时间向村支书进行了报告。

在调查中，通过询问相关人员、查阅资料及现场查看，事发企业存在如下问题：

1．按照《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急预案，与所在县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急预案相衔接，并定期组织演练。但在调查中发现，该公司未依据岗位作业活动、设备设施、原料材料、危险有害因素等，开展安全风险辨识、应急资源调查、编制生产安全事故应急救援预案。

2．企业没有应急预案，且不具有相应的法律法规知识，不清楚事故发生后相应的事故报告流程和要求，致使事故发生后，实际控制人及其他人员，均未按规定在1小时内，向事故发生地县级以上人民政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

评估结论：未能建立生产安全事故应急管理机制，未依法依规制定相应的生产安全事故应急预案、现场处置方案，并开展应急演练。由于没有事故应急救援预案、管理制度和机制，应急处置应对无序，不能满足高效、规范、科学、有序的救援要求。事故发生后，实际控制人及其他人员，均未按规定在1小时内，向事故发生地县级以上人民政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

三、事故原因分析

事故调查组通过深入调查和综合分析认定：

（一）直接原因

1．平＊＊安全意识不强。作为公司借住人员，在生产期间，违规进入生产作业场所，擅自钻入粉碎机内，因机器启动机械伤害受伤致死。

2．临时雇工张＊＊安全操作技能不高，误将粉碎机开关当做风扇开关进行操作，启动了粉碎机，粉碎机内置甩链瞬间旋转击打机器内的平＊＊，致使其头部及身体等多处受伤，后因抢救无效死亡。

（二）间接原因

1．企业主体责任履行不到位。壶关县＊＊肥业有限公司存在安全生产意识淡薄、安全生产法律法规意识不强。实际控制人及相关人员履职不到位，企业没有建立安全生产管理机构，没有配置安全管理人员，安全管理制度、安全作业规程、安全操作规程等缺失。

2．安全培训不到位。特种作业人员未做到持证上岗，操作电气设备操作人员没有按有关规定经专业机构培训取得电工操作资格证；对临时雇用人员未经培训，立即安排上岗，在作业过程中，因不具备相关安全技能，在开启降尘风扇过程中，误开启粉碎机开关是造成事故的原因之一。

3．现场管理不到位。生产作业场所管理混乱，安全职责不明确，对外单位人员管理不严格，厂区内没有设置明显的“无关人员禁止入内”等相关内容的警示标识，导致非公司职员平＊＊能进入到车间粉碎机内，也是造成事故的重要原因。

4．属地政府和部门安全监管不到位。属地政府（龙泉镇人民政府）、行业管理部门（农业农村局）安全监管职责缺位，未依法依规履行属地政府和部门的安全监管职责。

四、企业存在的问题

（一）安全管理机构及相关管理制度缺失

该公司为家庭作坊式企业，没有按规定设置安全管理机构、配备安全管理人员，也没有制定相关的安全管理制度和操作规程。

（二）企业主体责任落实不到位

该公司缺乏保障企业安全运行的管理体制和机制，职责分工不明确，导致企业安全生产主体责任悬空，不能落实企业主体责任。

（三）安全教育培训不到位

该企业共有固定工人四名，未对企业员工以及临时雇工进行专门的安全教育培训，只是口头强调有关注意事项。没有按照安全生产法律法规等规定，建立健全安全培训制度，没有按照《生产经营单位安全培训规定》等有关要求开展本企业从业人员安全培训，特别是岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，致使企业员工不能熟练操作电气设备。

（四）未及时报告事故信息

该企业实际控制人对《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故信息报告和处置办法》（原国家安监总局令第21号）及《山西省人民政府办公厅关于进一步做好生产安全事故报告工作的通知》（晋政办发〔2013〕75号）等事故信息上报的法律法规不清楚，发生事故后，不清楚要向应急管理部门及有关负有安全生产监管职责的部门报告，主观认为向所在村委上报、报警110就是上报了事故，不能正确上报事故信息。

（五）应急管理不到位

该公司对安全生产事故应急工作重视不够，没有结合实际、按规定编制公司的生产安全事故应急预案，未按规定成立应急管理机构，未按规定建立完善应急管理制度并开展应急演练。在发生事故时，不能采取正确有效的方法进行处置。

五、有关监管部门存在的问题

（一）农业农村局

未严格履行安全监管责任。县农业农村局作为该企业行业管理部门，没有将该企业纳入执法计划范围，没有做到履职尽职。对企业存在诸多问题不能及时发现，并责令其认真整改。

（二）龙泉镇人民政府

未认真落实属地安全监管责任。主要是未按照“党政同责、一岗双责”的要求，认真落实属地安全监管责任，责任压实不到位。存在轻安全监管的认识差异，对安全监管责任检查督促不力，缺乏实际有效的监管手段。

六、对责任单位和责任人员的处理建议

（一）壶关县＊＊肥业有限公司

该公司作为安全生产的责任主体，未认真执行安全生产相关法律法规规定，未建立各类安全管理制度和安全技术操作规程，对从业人员安全培训教育不力，隐患排查不到位导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对“5·2”机械伤害致人死亡一般事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，发生一般事故，由壶关县应急管理局对其处以30万元的罚款。

（二）有关责任人

1．平＊＊，男，群众，壶关县生产资料公司退休职工，在壶关县＊＊肥业有限公司清理卫生过程中，在没人安排和发现的情况下，违规进入作业场所粉碎机内，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2．秦＊＊，男，群众，壶关县＊＊肥业有限公司实际控制人，未依法履行企业主要负责人职责，对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款，同时向县农业农村局写出书面检查。

3．郎＊＊，女，群众，壶关县＊＊肥业有限公司法人代表，未依法履行企业主要负责人职责，对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局按《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

4．张＊＊，女，群众，壶关县＊＊肥业有限公司临时雇工，没有按规定经专门培训取得电气操作资格证，违章操作电气设备，对事故发生负有直接责任，涉嫌过失致人死亡罪，建议将其移送司法机关进行处理。

5．张＊＊，男，群众，壶关县＊＊肥业有限公司临时雇工，在事发前存在违章指挥行为，对事故发生负有责任，建议由壶关县＊＊肥业有限公司按公司内部规定进行处理。

（三）相关单位及责任人

1．龙泉镇政府未认真落实属地安全监管责任，要向县委、县政府写出书面检查，并责令包村干部牛＊＊作出深刻检讨。同时要全面查找基层管理中的漏洞，压实责任，完善事故报告机制，严防类似的情况发生。

2．农业农村局对安全生产“三管三必须”认识不到位、监督检查不力，要向县委、县政府写出书面检查，并责令分管副局长赵＊＊、土肥站站长王＊＊，作出深刻检讨。深刻汲取事故教训，举一反三，细化责任，认真查找工作中的漏洞，加强为企业服务指导、排忧解难，督促企业建章立制、排除隐患，履职尽职，切实杜绝类似事故再次发生。

七、事故主要教训

壶关县＊＊肥业有限公司机械伤害责任事故是一起临时雇用人员违章操作，麻痹大意，以及对工作极不负责的态度所致。临时雇用人员操作电气设备时随意性大，加之安全措施不到位，导致了悲剧的发生。公司外人员随意进出厂房已成习惯，见怪不怪也是发生事故的原因之一。这次事故警示我们，安全无小事，每一个细节都关乎生死。

企业加强安全管理需要从制度化、规范化入手。企业要建立健全管理制度，确保每个员工都明白自己的安全责任和义务。同时加强安全教育培训，提高员工的安全意识和操作技能。

事故的发生也暴露出属地政府和监管部门在对企业的安全监管中还存在漏洞、盲区，没有做到全覆盖。龙泉镇人民政府、农业农村局、＊＊肥业有限公司要深刻汲取事故教训，守牢安全底线，做到警钟长鸣，确保安全生产。

八、事故整改和防范措施

为深刻汲取本次事故教训，查找安全管理漏洞，完善安全管理措施，夯实安全管理基础，切实加强安全生产管理工作，采取有效措施，举一反三，严防类似事故再次发生，提出如下整改和防范措施。

（一）牢固树立安全发展理念

属地政府、行业管理部门和企业要牢固树立“安全第一、预防为主”的理念，正确处理安全与发展的关系，加强对企业的安全监管，扎实开展“安全生产治本攻坚三年行动”，履职尽责，确保各项安全措施落实到位。

（二）全面落实企业的主体责任

企业是安全生产的实施主体，是安全风险的防控主体，是安全隐患的治理主体。要切实汲取事故教训，按相关法律法规建立健全安全管理机构，配备安全管理人员，完善各项安全管理制度和机制，强化企业安全生产主体责任，明确企业主要负责人是安全生产第一责任人，全面落实全员安全生产责任制，全面加强全员安全教育培训工作，强化作业现场安全管理，做到“风险辨识到位、防范措施到位、安全监护到位、应急措施到位”，避免类似事故的再次发生。

（三）企业要加强应急管理，夯实安全工作基础

企业要坚持问题导向，对标法律法规，切实加强应急预案管理和应急能力建设工作。在编制应急预案前，认真开展风险评估和应急资源调查，结合风险评估结果，科学制定应急响应措施，精细编制应急预案，明确应急职责，规范应急程序，细化保障措施，充分发挥应急预案全流程指导企业风险防控、应急准备、应急响应、应急救援和恢复生产作用，以加强应急预案管理为切入，筑牢安全生产最后一道屏障。

（四）严格落实部门安全监管责任

行业管理部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，特别是要强化对企业的安全监管和执法检查。督促企业建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。