2024年9月18日7时58分，壶关县集店镇长治市＊＊再生资源利用有限公司内发生一起无证人员驾驶叉车过程中，因操作不当侧翻遭受车辆伤害致驾驶人当场死亡的一般生产安全事故，直接经济损失150余万元。

事故发生后，由于涉及特种设备，经长治市市场监督管理局界定为非特种设备事故后移交我县。2024年10月21日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》（市场监督管理总局令第50号）等法律法规，经县政府批准，成立了由县应急局、县公安局、县工信局、县生态环境局、县市场局、县人社局、县民政局、县总工会和集店镇政府等单位和部门有关人员组成的事故调查组（以下简称“事故调查组”）对长治市＊＊再生资源利用有限公司“9·18”叉车翻车致人员伤亡事故进行调查，并特邀县纪委监委进行监督。

事故调查组按照“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证等方式，查明了事故发生原因、经过，认定了事故性质和责任，提出对事故责任单位、有关责任人的处理建议，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故单位、车辆及相关人员概况

（一）事故发生单位概况

长治市＊＊再生资源利用有限公司成立于2021日4月9日，注册资本陆佰万圆整，营业执照统一社会信用代码：911＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊8X1。类型有限责任公司（自然人独资）。注册地址为山西省长治市壶关县集店镇＊＊＊＊物流园。现公司负责人丁＊＊从2022年9月份接管该公司后，变更营业执照，成为该公司法定代表人及公司主要负责人至今。

经营范围：事故发生前许可项目为：废弃电器电子产品处理；危险废物经营。一般项目：金属废料和碎屑加工处理；再生资源销售；电线、电缆经营；金属材料销售；耐火材料销售；保温材料销售；建筑装饰材料销售；环保咨询服务；人力资源服务；塑料制品销售。事发后登记的许可项目增加了再生资源回收（除生产性废旧金属）、再生资源加工。

（二）事故车辆情况

事故叉车为一台内燃平衡重式叉车，制造单位为杭叉集团股份有限公司。制造日期：2022年3月8日；制造许可证编号：TS2＊＊＊＊＊－2024；型号：CPC型3.5t；驱动：前驱；燃料种类：柴油；额定载重：3500kg；发动机编号：22＊＊＊＊37；产品编号：G5＊＊＊＊441；设备代码：5110＊＊＊＊＊＊＊＊0369；最高时速：空载20、额载19（Km／h）。该公司于2022年11月17日在壶关县行政审批服务管理局办理特种设备使用登记，登记证编号为车11晋D＊＊＊＊（＊＊）；使用单位名称：为长治市＊＊再生资源利用有限公司；使用地点：山西省长治市壶关县集店镇＊＊＊＊物流园＊号库；设备品种：叉车；单位内编号：3－＊＊＊＊0224。该叉车于2022年4月22日经长治市综合检验检测中心首次检验合格，下次检验日期为2023年4月，至事故发生时该叉车未进行检测。

事故叉车的鉴定情况：根据长治市综合检验检测中心2024年11月20日关于对长治市＊＊再生资源利用有限公司安全事故涉及车辆安全技术检测的报告显示，事故车辆符合《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG—2022）的安全技术相关要求。

（三）事故人员情况

马＊＊，男，33岁，身份证号：410＊＊＊＊＊＊＊＊18，长治市＊＊再生资源利用有限公司普通员工，事故车辆的驾驶人员，未持有叉车作业人员操作证，死亡。

二、事故发生经过、事故应急处置和信息报告情况

（一）事故发生经过

2024年9月18日早上七点上班后，马＊＊（死者）负责二组开（看）10号机（大块破碎机）的工作，由于当班10号机组上料机绞笼上的铰刀片和大块破碎机损坏，马＊＊当时就配合维修人员孔＊＊一起对破碎机进行维修，待机器修好后再开始工作。工作之余，七点五十分许，马＊＊在没人允许的情况下，擅自驾驶一辆现场闲置的叉车在二组工作区域进行吊放原材料作业，据监控视频显示，马＊＊在吊放第三次原材料作业过程中，叉车货叉叉举着空编织袋的情况下行驶，在右转弯过程中操作不当，车辆重心失稳导致侧翻，车体左侧将自己头部压住引发事故。现场带斗叉车司机韩＊＊发现发生事故后，停好车后大声呼叫“快来人啊、快来人啊”，听到喊声的王＊＊和孔＊＊等人立即跑至事发现场进行救援。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，现场人员孔＊＊立即操作另一台叉车将压住伤者（马＊＊）的事故叉车移开，赵＊和与王＊＊配合把伤者从叉车下抬出，放置至安全地点。赵＊和首先电话报告了该公司丁总（丁＊＊）现场发生的事故情况，随即拨通了壶关县人民医院120急救电话求救。公司监事卢＊＊到现场后，因不放心县一级医护的救治技术，又拨通长治医学院附属和平医院的急救电话，大约十几分钟后，壶关县人民医院救护车和长治医学院附属和平医院救护车先后赶赴现场，经两家120医护人员现场诊治，一致确认伤者已无生命体征，宣告死亡。之后，一组组长杨＊电话联系了长治市司法鉴定中心的车辆，将死者拉往长治市尸检中心。

事故现场处置相对及时得当，没有发生次生灾害。

（三）事故信息报告情况

2024年9月19日9时，县应急局值班室接长治市＊＊再生资源利用有限公司负责人丁＊＊电话报称：2024年9月18日9时许，壶关县集店镇长治市＊＊再生资源利用有限公司（＊＊物流园内），发生一起叉车司机工作期间由于操作不当导致叉车翻车致司机当场死亡的生产安全事故。县应急管理局值班领导、主要负责人接到信息报告后，一方面立即安排人员到事发现场核实情况，另一方面由值班室值班人员按事故报告程序，向县委、县政府及市应急管理局进行了信息上报。由于事故涉及特种设备，也同时将事故情况推送至县市场监督管理局。

（四）善后处理情况

事故发生后，长治市＊＊再生资源利用有限公司经理丁＊＊积极组织协调对事故进行善后处理，安抚死者家属，协商赔偿事宜，善后事宜处理妥当，处置过程中家属情绪平稳，没有造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死者马＊＊，男，33岁，身份证号：410＊＊＊＊＊＊＊＊4018，住址：河南省范县张庄乡。

（二）设备损坏情况

事故未造成设备损坏。

（三）直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986），事故调查组核定，该起事故的直接经济损失为人民币150余万元（不含事故罚款）。

四、事故调查情况

根据对相关人员询问、现场勘察、视频监控、车辆鉴定和查阅相关资料，调查相关情况如下：

（一）事故现场情况

事发现场位于长治市壶关县集店镇长治市＊＊再生资源利用有限公司厂房中段二组工作区域内，事故车辆为一台内燃平衡重式叉车，车牌号3－＊＊＊＊0224，叉车货叉及门架呈后倾斜状态，货叉离地高约300cm，现场事故叉车已改变了原来位置，已不是事故发生时的原始状态。见下图：

图1 事故现场图

图2　事故叉车

（二）长治市＊＊再生资源利用有限公司安全管理情况

通过查阅资料及询问相关人员，长治市＊＊再生资源利用有限公司现有员工22人，安全管理层级分为二级，总经理——组长——岗位工人二级安全管理模式。总经理丁＊＊负责公司的全面工作，是公司安全生产第一责任人；下设一、二、三组组长（依次为赵＊和、董＊＊、杨＊）分别对日常生产、安全、质量工作负责管理。在事故调查中发现该公司全员安全生产责任制、安全管理规章制度和操作规程不完善，贯彻落实不到位；未制定生产安全事故应急救援预案，并定期进行演练；安全培训教育不到位，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，未能做到及时消除生产安全事故隐患。公司负责人及员工安全意识淡薄，日常对叉车钥匙疏于管理，对无证人员操作叉车管理不到位，现场安全管理相对混乱等问题。

（三）相关部门履职情况

县工业和信息化局、长治市生态环境局壶关分局作为工贸行业安全管理部门，没有严格按照山西省人民政府安全生产委员会关于印发《山西省管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施细则》（晋安发〔2020〕18号）通知要求，在各自的职责范围内检查督促长治市＊＊再生资源利用有限公司排查隐患、落实整改措施，同时加强对企业的行政指导和事故警示，督促企业落实安全生产主体责任，履行行业管理职责不到位。

集店镇政府作为属地政府，没有督促协助企业做好安全生产基础工作，履行属地管理责任不到位。

五、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1．直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析认定：长治市＊＊再生资源利用有限公司普通员工马＊＊安全意识淡薄，在没有取得特种设备作业人员操作证的情况下，擅自驾驶叉车作业，不系安全带，不戴安全帽，未按照叉车操作规程将叉车货叉落到最低运行高度范围规范操作，在右转弯过程中操作不当，导致叉车重心失稳侧翻是造成本次事故的直接原因。

2．间接原因

（1）企业主体责任落实不到位。长治市＊＊再生资源利用有限公司安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程贯彻落实不到位，安全教育培训不到位，作业现场安全管理相对混乱，未对叉车进行有效管理，班组管理人员对作业现场的安全检查不到位，未能及时纠正和制止无证驾驶叉车的违章作业行为。事发前三个班组共用两台叉车，均没有操作叉车持证人员，导致日常工作中存在习惯性违章现象，是造成本次事故的间接原因。

（2）部门安全监管缺失。在事故调查中发现，相关监管部门对该企业监管执法检查文书寥寥无几，信息共享和推送机制不畅，致使一些部门没有将该企业纳入监管服务范围，造成平时日常安全监管不到位或缺失，也是导致本次事故不可或缺的原因。

（二）事故性质

根据现场勘察、监控视频、询问相关人员，以及长治市＊＊再生资源利用有限公司提供的相关资料和涉事车辆鉴定报告，事故叉车设备本体和安全装置均符合相关标准要求，马＊＊（死者）本人未持有叉车作业人员操作证，不属于特种设备相关人员，本起事故不符合《特种设备事故报告和调查处理规定》第二条之规定的情形。根据特种设备事故定义和长治市市场监督管理局关于叉车事故的答复及县市场监督管理局的情况说明，该起事故不属于特种设备事故，长治市＊＊再生资源利用有限公司所用叉车不纳入特种设备监管范畴。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，事故调查组认定，长治市＊＊再生资源利用有限公司“9·18”一般车辆伤害事故为一起一般生产安全责任事故。

六、对事故相关单位和人员的处理建议

（一）对相关责任单位的处理建议

1．长治市＊＊再生资源利用有限公司，安全生产主体责任落实不到位，贯彻落实有关安全法律法规不到位，安全教育培训不到位，未编制应急预案并定期演练，对作业现场车辆使用管理不善，未落实安全管理相关规章制度，对厂区内隐患排查不彻底，对事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定。鉴于该单位在事故发生后高度配合调查工作，积极在极短期限内组织对事故隐患进行全面排查整治，对叉车驾驶员进行专业培训取证，主动消除生产安全事故隐患带来的危害后果。因此依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，由县应急管理局对其处以人民币30万元的罚款。

2．县工业和信息化局、长治市生态环境局壶关分局没有严格按照“三管三必须”的安全管理职责要求，在各自的职责范围内督促长治市＊＊再生资源利用有限公司排查隐患、落实整改措施，同时加强对该企业的行政指导和事故警示。建议分别向县委、县政府作出书面检查，并要举一反三，引以为戒，严防类似情况发生。

3．集店镇政府落实安全生产属地管理责任不到位，建议向县委、县政府作出书面检查。并要协助企业做好安全生产工作，督促企业切实加强安全生产管理和事故预防工作。

（二）对相关责任人的处理建议

1．丁＊＊：长治市＊＊再生资源利用有限公司法人及主要负责人，履行安全生产第一责任人职责不到位，发生事故后没有在规定时限内上报事故信息，且报告的信息与发生事故的时间存在明显时差，并存在迟报行为；以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）（六）（七）项以及《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项之规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之六十的罚款。以上两项合并，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之一百的罚款。

2．董＊＊：长治市＊＊再生资源利用有限公司二组组长，落实岗位安全责任不到位，没有在第一时间发现本组人员马＊＊的无证驾驶违章行为，并及时制止消除隐患，建议由长治市＊＊再生资源利用有限公司依据该公司内部安全管理制度对其予以处理。

3．马＊＊：长治市＊＊再生资源利用有限公司普通员工，安全意识淡薄，未取得特种设备操作证，擅自驾驶叉车进行作业，对事故发生负有主要责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

七、事故主要教训

长治市＊＊再生资源利用有限公司要深刻汲取事故教训，认真学习并贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《山西省安全生产条例》等相关法律法规，必须严格遵守安全生产法律、法规的规定，保证安全生产，依法承担安全生产责任。进一步完善相关安全管理制度、规程，压实安全责任，强化安全培训，提升员工素质。提高认识，时刻将安全放在首位，切实保障员工的安全和企业的稳定发展。

八、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，做到举一反三，查找安全管理漏洞，进一步完善安全管理相关规章制度，有效防范和遏制生产安全事故的发生，提出如下整改和防范措施。

（一）落实企业主体责任

长治市＊＊再生资源利用有限公司要配合做好事故后续调查处理工作；认真吸取事故教训，落实特种设备作业人员持证上岗制度，配备安全生产管理人员，开展全员安全生产培训教育，强化事故警示教育，提高从业人员安全意识；落实安全生产管理职责，及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；认真落实安全生产主体责任，建立健全本单位的安全生产规章制度、安全操作规程，进一步教育和督促从业人员严格执行强制标准，依规操作，安全有序工作；完善风险辨识和防范措施；提出改进安全生产管理的措施，及时制止和纠正违章指挥、违反安全操作规程的行为。

（二）严格落实行业管理责任

县工业和信息化局、长治市生态环境局壶关分局要严格按照“三管三必须”行业管理职责的要求，在各自的职责范围内督促长治市＊＊再生资源利用有限公司排查隐患、落实整改措施，同时加强对同类企业的行政指导和事故警示，督促企业汲取事故教训，落实安全生产主体责任，严格执行安全生产制度和规程，扎实落实风险管控双重预防机制，认真开展日常监督检查。要督促事故单位吸取事故教训，根据事故发生的原因落实整改措施，严防类似事故发生。

（三）切实履行属地政府管理职责

集店镇政府要要进一步落实属地监管职责，在辖区范围内开展事故警示教育，对辖区内企业加强安全监督检查，认真组织开展隐患排查治理工作，督促企业严格落实有关法律法规和安全标准规范要求。全面排查辖区内的生产经营单位，积极做好突发事件应急管理工作，协助企业做好安全生产工作，督促企业切实加强安全生产管理和事故预防工作。