2024年6月13日壶关县城南片区＊＊＊街雨污分流改造项目＊＊＊街支路施工现场发生一起土方坍塌事故，造成1人死亡1人受伤的一般生产安全责任事故，直接经济损失145万元。

事故发生后，壶关县住房和城乡建设局于2024年6月13日21时12分将事故情况电话报告至壶关县应急管理局，县应急管理局立即上报至壶关县委、县政府和长治市应急管理局。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经县政府批准，成立了由县应急局、县公安局、县住建局、县人社局、县民政局、县总工会和龙泉镇政府等相关单位和部门组成的壶关县城南片区＊＊＊街雨污分流改造项目＊＊＊街支路（简称“＊＊＊街支路雨污分流改造项目”）“6·13”土方坍塌致人死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请县纪委监委参加，依法依规对该事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅有关资料、调查询问有关人员和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位及有关责任人员的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施。

调查组认定，壶关县＊＊＊街支路雨污分流改造项目“6·13”土方坍塌事故是一起因施工现场安全管理不到位，工人擅自进入存在坍塌危险的沟槽内造成1人死亡1人受伤的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1．建设单位

壶关县住房和城乡建设管理局。该局位于山西省壶关县奋进大街，统一社会信用代码：111＊＊＊＊＊＊＊＊396Q，负责人雷＊＊，下设＊＊＊街支路雨污分流改造项目组。

2．施工单位

（1）山西＊＊建筑工程有限公司。该公司位于太原市小店区通达街，统一社会信用代码：911＊＊＊＊＊＊＊＊39X，成立于2015年10月15日，法定代表人王＊＊，注册资本伍仟伍佰万圆整，为有限责任公司（自然人投资或控股），许可项目：建设工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑劳务分包。拥有山西省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D2＊＊＊＊＊＊381，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级等，有效期至2024年12月31日；山西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（晋）JZ安许证字〔2023〕＊＊＊＊＊＊，有效期至2026年7月21日。下设＊＊＊街雨污分流改造项目部。

（2）山西＊＊建筑工程有限公司长治分公司。该公司位于山西省长治市壶关经济开发区，统一社会信用代码：911＊＊＊＊＊＊＊＊E2M，成立于2021年11月18日，负责人刘＊，为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），经营范围为“许可项目：建设工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；城市生活垃圾经营性服务。一般项目：承接总公司工程建设业务”。

3．监理单位

山西＊＊建设项目管理有限公司。该公司位于长治市紫金东街，统一社会信用代码：91＊＊＊＊＊＊＊＊742，成立于2014年3月26日，法定代表人王＊，注册资本叁佰万圆整，为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：工程建设项目管理及技术咨询服务；建设工程监理；建设工程招标代理；政府采购招标代理；工程造价咨询。拥有山西省住房和城乡建设厅颁发的《工程监理资质证书》，资质等级：市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理乙级资质，证书编号：E2＊＊＊＊＊＊＊9－4／3，有效期至2029年1月9日。下设＊＊＊街雨污分流改造项目监理部。

4．设计单位

中科＊＊设计有限公司。该公司位于郑州市二七区，统一社会信用代码：914＊＊＊＊＊＊＊＊244，成立于2010年8月12日，法定代表人梁＊，注册资本玖仟万圆整，为其他有限责任公司，经营范围：建筑工程设计；市政工程设计与施工；城乡规划设计；园林景观设计与施工；工程勘察设计；工程造价咨询；工程监理；计算机图文设计。拥有市政行业（燃气工程、轨道交通工程除外）甲级，建筑行业（建筑工程、人防工程）甲级，风景园林工程设计专项甲级资质，证书编号：A1＊＊＊＊＊＊74。

5．勘察单位

太原市＊＊岩土工程勘察检测有限公司。该公司位于太原市杏花岭区，统一社会信用代码：911＊＊＊＊＊＊＊＊69E，成立于2004年3月10日，法定代表人蔡＊＊，注册资本壹仟万圆整，为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：建设工程勘察；建设工程质量检测；建设工程施工。拥有工程勘察专业类乙级，证书编号：B21＊＊＊＊＊＊－6／4，有效期至2025年5月20日。

6．劳务分包单位

山西＊＊建筑劳务有限公司。该公司位于山西省太原市小店区，统一社会信用代码：911＊＊＊＊＊＊＊＊K0E，成立于2022年8月25日，法定代表人魏＊，注册资本贰佰万圆整，为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为“许可项目：建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：土石方工程施工；机械设备租赁；小微型客车租赁经营服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。”拥有山西省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：施工劳务不分等级，证书编号：D3＊＊＊＊＊＊7，有效期至2027年9月16日；拥有太原市行政审批服务管理局颁发的《安全生产许可证》，编号：（晋）JZ安许证字〔2024〕＊＊＊＊＊－2／1，有效期2024年6月17日至2027年6月16日。

（二）项目证件和合同情况

1．项目证件情况

壶关县城南片区＊＊＊街雨污分流改造项目于2023年11月14日办理了《建筑工程施工许可证》，编号：140＊＊＊＊＊＊＊＊202，开工时间为2024年6月10日。

2．合同情况

（1）壶关县住房和城乡建设管理局与山西＊＊建筑工程有限公司于2023年9月1日签订《建设工程施工合同》，工程承包范围：壶关县＊＊＊K0＋000—K0＋460段、＊＊＊街支路K0＋000—K0＋310施工图纸和工程量清单范围内的全部内容。

（2）壶关县住房和城乡建设管理局与山西＊＊建设项目管理有限公司于2023年8月30日签订《壶关县城南片区＊＊＊街雨污分流改造项目监理合同》，由山西＊＊建设项目管理有限公司承担壶关县城南片区＊＊＊街雨污分流改造项目监理工作。

（3）山西＊＊建筑工程有限公司与山西＊＊建筑劳务有限公司于2024年6月1日签订《建筑工程施工劳务分包合同》，分包范围为壶关县城南片区＊＊＊街雨污分流改造项目工程以图纸设计结合现场毁损情况确定，承包方式为劳务分包清包工。

（三）参建单位人员情况

1．建设单位

包＊＊，壶关县住房和城乡建设管理局项目负责人兼技术负责人，负责工程前期手续办理、质量和安全管理、协调组织和督导五方责任主体履职到位。

2．施工单位

张＊，项目经理，持有二级建造师执业资格和《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》；郭＊＊，技术负责人，工程师；刘＊，专职安全员，持有《建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》；余＊＊，质量员；郑＊，施工员；刘＊＊，工程造价负责人。

3．分公司

刘＊，分公司负责人，全权负责总公司在长治地区建设项目的所有工作，并对总公司所派项目人员进行统一管理。

4．监理单位

宋＊＊，项目总监，持有《监理工程师执业资格证书》；陈＊＊、赵＊＊和郭＊，专业监理工程师，持有《监理工程师执业资格证书》；赵＊＊，一级造价工程师，持有《一级造价工程师执业资格证书》。

5．劳务单位

李＊，劳务公司现场负责人；韩＊＊，挖机司机；程＊＊、申＊＊、赵＊＊、徐＊＊、郭＊＊5人均为劳务公司劳务人员。

（四）事故单位安全管理情况

1．项目工程基本情况

该工程为壶关县城南片区＊＊＊街雨污分流改造项目地下管线部分，包括＊＊＊街、＊＊＊街支路两条道路。其中，＊＊＊街起点与＊＊路相交，起点桩号K0＋000，由西向东，途经＊＊＊街支路，在K0＋450处与＊＊＊街支路相交，终点与东外环相交，终点桩号K1＋050，路线长1.05KM，红线宽度30M，＊＊＊街支路与＊＊＊街相交，起点桩号K0＋000，由南向北，终点与＊＊街相交，终点桩号K0＋310，路线长0.31KM，红线宽度14M。对建设范围内的道路及两侧的单位、小区进行雨污分流改造。改造内容包括雨水、污水、电力、弱电管线工程。项目从6月10日开工。

2．安全管理情况

山西＊＊建筑工程有限公司壶关县＊＊＊街雨污分流改造工程项目部，项目管理人员具有相关执业资格；项目部制定了该工程的《施工方案》，明确了沟槽内和沟槽周围的安全措施，项目部建立了一套较为完善的安全管理制度，包括安全责任制、安全操作规程、应急预案等。但现场安全管理不到位，导致相关安全措施没有落实到实际工作中，致使制度和实际脱节；项目部开展安全教育培训工作不扎实，培训效果不佳，致使一些员工安全意识仍然淡薄；项目部开展隐患排查工作流于形式，发现隐患不能及时整改；项目部制定了生产安全事故应急预案，在事故发生时不能遵照执行；施工现场安全管理不到位，缺乏明显的安全警示标志和标语，周边围挡形同虚设。

（五）事故发生的经过

2024年6月13日下午4时许，现场负责人李＊安排挖机司机韩＊＊从＊＊＊街支路K0＋310处开始开挖沟槽，赵＊＊和申＊＊负责清理沟槽底，申＊＊为了干活方便，在沟槽侧帮掏了一个小洞把手机放在里面。晚上6时30分许，挖至K0＋291处时发现一趟横穿沟槽的混凝土污水管，污水管顶距地面500MM—600MM深，污水管有局部渗水现象，其上部有一趟给水管，李＊让挖机司机韩＊＊停止开挖沟槽，通知所有工人下班。晚上7时10分许，申＊＊在回家的路上，突然想起将手机遗忘到沟槽里，便叫上一块回家的赵＊＊返回沟槽取手机。两人从沟槽的南侧（K0＋291处）下去，刚下至沟槽底，突然沟槽东侧帮土方发生坍塌将两人掩埋。晚上7时30分许，挖机司机韩＊＊骑自行车回家路过事发地点时听到有人喊叫的声音从沟槽内传出，韩＊＊走到沟槽边发现沟槽东侧土方已坍塌，“哎呦、哎呦”的喊叫声是从坍塌的土方中发出的，韩＊＊赶紧骑自行车去找李＊，找到李＊后，韩＊＊将现场情况告诉了李＊，李＊就赶忙往出事现场跑，李＊边跑边拨打了120急救电话，沿路叫了郭＊＊、徐＊＊、程＊＊3个工人一起去出事的沟槽处救人，到达现场时，听到坍塌的土方内有人在喊，李＊、韩＊＊、郭＊＊、徐＊＊、程＊＊5人下到沟槽内立即徒手挖土，首先露出了两个人的头部，其中申＊＊头朝西脸朝下，赵＊＊头朝东脸朝上，大概十几分钟的时间把申＊＊挖出，李＊和郭＊＊把申＊＊抬到沟槽上，大概又过了五分钟赵＊＊也从坍塌的土方中被挖出并抬至沟槽上，这时120急救车也到达了事故现场，经120医护人员对申＊＊和赵＊＊二人进行检查，确认赵＊＊已死亡，120医护人员安排车辆将赵＊＊送至长治市公安局司法鉴定中心，申＊＊被120医护人员送至长治医学院附属和平医院进行进一步的检查和治疗。

（六）事故现场情况

事故现场位于＊＊＊街支路污水管道沟槽内，距＊＊街相交处约17M处的沟槽东侧帮，坍塌土方长约3M，高约2M，平均厚度约0.5M。沟槽长约20M，宽约1.6M，深约2.7M，沟槽两侧没有支护。作业现场由围挡封闭，沟槽四周设有警示墩，场内有现代牌挖掘机一台（型号：HW150）。

沟槽从K0＋310（北）向K0＋000（南）开挖，刚开挖时，发现沟底东侧顺沟槽方向有一趟刚出露的混凝土污水管；挖至K0＋291处时又发现一趟横穿沟槽的混凝土污水管，污水管顶距地面约500MM—600MM深，污水管局部有渗水现象，其上部还有一趟给水管；沟槽上部覆盖防雨篷布，沟槽两侧放置隔离墩。

图1　事故现场图

图2　事故现场平面示意图

事故现场沟槽侧面土质情况由上往下依次为50MM厚沥青混凝土面层、180MM厚水泥稳定碎石基层、500MM厚灰土垫层和2000MM左右厚的人工填土。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1．人员伤亡情况

事故共造成1人死亡1人受伤：

（1）赵＊＊，男，57岁，身份证号：140＊＊＊＊＊＊＊＊＊0016，籍贯壶关县龙泉镇，系山西＊＊建筑劳务有限公司劳务人员，在施工现场从事沟槽清底工作，死亡。

（2）申＊＊，男，54岁，身份证号：140＊＊＊＊＊＊＊＊2815，籍贯壶关县黄山乡，系山西＊＊建筑劳务有限公司劳务人员，在施工现场从事沟槽清底工作。事故造成其创伤性窒息、缺铁缺氧性等伤情，经住院治疗39天后康复出院。

2．直接经济损失情况

根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB／T6721——1986）等规定，核定本起事故直接经济损失约145万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

发生事故后，山西＊＊建筑劳务有限公司壶关县＊＊＊街雨污分流改造项目现场负责人李＊电话报告给山西＊＊建筑工程有限公司长治分公司经理刘＊；20时00分许，刘＊向县住房和城乡建设管理局局长汇报了事故发生情况；21时12分，县住房和城乡建设管理局将事故发生情况电话报告至县应急管理局；县应急管理局立即上报至壶关县委、县政府和长治市应急管理局。

（二）事故现场处置情况

2024年6月13日晚上7时30分许，现场负责人李＊接到挖机司机韩＊＊的事故报告后，边跑边拨打了120急救电话，顺便叫了3名工人一起去救人，到达现场后李＊、韩＊＊等5人下到沟槽内立即徒手救援，先将申＊＊救出，紧接着又将赵＊＊救出，19点50分许，被困两人均被救出。

事故现场处置相对及时有效，没有发生次生灾害。

（三）医疗救治和善后情况

1．医疗救治

两名被土方掩埋人员救出后，120急救车已到达事故现场，经医护人员对两人检查，确认赵＊＊当场死亡，送往长治市公安局法医尸检中心；申＊＊被120医护人员送至长治医学院附属和平医院进行进一步的检查和治疗。目前，伤者申＊＊已痊愈出院。

2．善后情况

事故发生后，山西＊＊建筑工程有限公司长治分公司经理刘＊及时联系遇难者家属，与其进行对接，对遇难者家属进行安抚，并及时给予赔偿；同时，在伤者治愈出院后也进行了积极补偿。处置过程，家属情绪稳定，没有造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，山西＊＊建筑工程有限公司长治分公司立即组织人员积极进行现场施救，并及时将受伤人员送往长治医学院附属和平医院进行救治。县住房和城乡建设管理局、县应急管理局接到事故报告后迅速启动《生产安全事故应急预案》，第一时间指导企业做好善后工作。

评估结论：救援迅速，处置得当，未发生次生灾害。

三、事故原因分析

依据工程设计文件和地质勘察资料，参考对现场人员的询问笔录，结合实地踏勘情况，综合分析认定：

（一）直接原因

1．施工单位在开挖污水管道沟槽时，未按要求进行支护，停工时，对存在安全隐患的沟槽安全防护措施不到位；

2．当事人申＊＊和赵＊＊安全意识淡薄，不顾危险，擅自进入存在安全隐患的沟槽内，导致事故的发生。

（二）间接原因

1．山西＊＊建筑工程有限公司，将劳务分包给未取得《安全生产许可证》的单位；长治分公司疏于对项目部的管理，没有建立对项目部的考核机制；没有按《施工方案》对沟槽进行支护，为事故的发生埋下祸根；隐患排查流于形式，对作业现场存在的安全隐患失察；安全管理不严格，对工人安全教育培训不全面。

2．山西＊＊建筑劳务有限公司，未取得《安全生产许可证》，现场未配备专职安全员，对工人安全教育培训制度落实不全面，现场管理不到位，未及时消除作业现场存在的坍塌事故隐患。

3．山西＊＊建设项目管理有限公司＊＊＊街雨污分流改造项目监理部，未严格履行监理职责，对现场发现的安全隐患没有进行跟踪并落实整改措施，检查发现的隐患未形成闭环管理。

4．壶关县住房和城乡建设管理局（项目组），未严格落实建设单位对施工现场安全监管责任，落实项目工程安全监督检查职责不到位，对施工现场缺乏有效管理。

5．壶关县住房和城乡建设管理局，履行“管行业必须管安全”职责不到位，对＊＊＊街支路雨污分流改造现场安全隐患发现不及时，处置不到位。

6．壶关县龙泉镇政府，对＊＊＊街雨污分流施工现场缺乏有效监管。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对有关单位的处理建议

1．山西＊＊建筑工程有限公司长治分公司，履职尽责不到位，未严格按照《施工方案》进行施工，排查安全隐患不力，对施工现场存在的安全隐患失察，未建立安全风险分级管控制度，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，由县应急管理局对其处以30万元的罚款。

2．山西＊＊建筑劳务有限公司，未取得《安全生产许可证》，没有设置专职（兼职）安全员，对劳务人员管理不到位，没有及时消除施工现场存在的安全隐患，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第二条之规定，依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第二十四条之规定，由县住房和城乡建设管理局对其处以10万元的罚款。

3．壶关县住房和城乡建设管理局，作为建设单位，未对施工现场安全生产工作统一协调管理，未定期进行安全检查，没有督促整改存在的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，由县应急管理局对其处以2万元的罚款。

4．壶关县住房和城乡建设管理局，对该项目施工现场日常监管不到位，对存在的事故隐患未及时发现并进行处置。责成县住房和城乡建设管理局向县委、县政府作出深刻检讨。

5．壶关县龙泉镇政府，履行属地安全生产管理职责不到位。责成龙泉镇政府向县委、县政府作出深刻检讨。

（二）对有关人员的处理意见

1．包＊＊，男，群众，建设单位项目负责人。负责＊＊＊街雨污分流改造工程项目自开工准备至竣工验收全过程实施全面组织管理。在实施过程中履职不到位，安全监管缺失，对施工现场存在的事故隐患失察，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，由县应急管理局对其处以5000元的罚款，并作出书面检查。

2．刘＊，男，群众，山西＊＊建筑工程有限公司长治分公司负责人。作为全权负责总公司在长治地区的建设工程施工业务的负责人，存在未落实安全生产责任制和未履行安全管理职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对此次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

3．张＊，女，群众，＊＊＊街雨污分流改造工程项目部经理。作为该项目的直接负责人，在项目工程中担任着重要职责，不仅负责项目的日常管理，还承担着确保工程安全的重大责任。存在未认真履行安全管理责任，对施工现场缺乏有效管理，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（四）（五）（六）（七）项，第二十八条第一款、第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由县应急管理局对其处以上一年年收入的百分之四十的罚款。

4．郭＊＊，女，群众，＊＊＊街雨污分流改造工程项目部技术负责人。作为项目部技术负责人，负责项目技术管理施工设计文件，施工组织设计，技术交底等工作。存在未及时消除施工现场存在的坍塌事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（四）（五）（六）（七）项，第二十八条第一款、第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由县应急管理局对其处以上一年年收入的百分之三十的罚款。

5．刘＊，女，群众，＊＊＊街雨污分流改造工程项目部专职安全员。作为项目部专职安全员，负责项目的安全技术交底，安全隐患排查，安全教育培训等工作。存在安全教育培训不全面，安全隐患排查流于形式，未发现施工现场存在土方坍塌的隐患，对事故的发生负有现场安全管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（四）（五）（六）（七）项，第二十八条第一款、第二款，第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由县应急管理局对其处以上一年年收入的百分之四十的罚款。

6．魏＊，男，中共党员，山西＊＊建筑劳务有限公司总经理。在未取得《安全生产许可证》的情况下分包项目工程，施工现场未配备专职安全员（兼职安全员），对工人安全教育培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由县应急管理局对其处以上一年年收入的百分之三十的罚款。

7．李＊，男，群众，山西＊＊建筑劳务有限公司＊＊＊街雨污分流改造项目工程现场负责人。安全管理不到位，没有严格按照相关要求进行施工，没有及时消除施工现场存在的土方坍塌的事故隐患，暂时停止施工后，没有做好现场安全防护工作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）（七）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由县应急管理局对其处以上一年年收入的百分之三十的罚款。

8．宋＊＊，男，群众，＊＊＊街雨污分流改造工程项目总监理工程师。负责对该工程项目全过程实施全面的组织管理。履行监理职责不到位，对安全隐患整改督促不力，未及时消除事故隐患。建议由县住房和城乡建设管理局督促山西＊＊建设项目管理有限公司按照公司内部有关规定对其给予处罚。

9．申＊＊，男，群众，山西＊＊建筑劳务有限公司劳务人员。安全意识淡薄，违反安全管理规定，擅自进入存在坍塌事故隐患的沟槽内，对事故的发生负有直接责任，由山西＊＊建筑劳务有限公司按公司管理规定对其予以处理。

10．赵＊＊，男，群众，山西＊＊建筑劳务有限公司劳务人员。安全意识淡薄，违反安全管理规定，擅自进入存在坍塌事故隐患的沟槽内，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

五、事故主要教训

（一）事故隐患未及时整改

施工作业过程中未严格按照《施工组织设计》和《施工方案》进行施工，对沟槽侧帮没有采取安全措施，为事故的发生埋下隐患。

（二）项目管理人员落实安全管理责任不到位

没有以“时时放心不下的”责任感抓安全工作。项目部人员落实安全生产责任制不力，对施工现场存在的事故隐患失察。监理人员对发现的事故隐患没有跟踪落实，做到闭环管理，致使坍塌事故隐患没有及时消除。

（三）现场管理不到位

施工现场停工后，没有进一步采取安全措施对现场进行保护，现场缺乏明显的安全警示标志和标语，现场围挡形同虚设。

（四）部门监管责任未有效落实

行业管理部门和属地政府，没有对施工现场开展隐患排查工作，致使履行监管职责缺位。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训

建设单位、施工单位、监理单位及相关部门，要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，加强对行业领域的安全监管，彻底排查各类事故隐患，狠抓安全生产责任落实，切实堵塞安全漏洞，严防各类事故发生，确保人民群众生命财产安全。

（二）加强现场管理

建设单位要加强对施工单位的监督管理，督促施工单位及时消除事故隐患。施工单位要严格按照施工技术标准进行施工，严把方案编审、交底、实施及工序验收“四关”。强化事故隐患排查整治，及时发现并消除事故隐患；各有关企业要强化对派出项目建设管理机构的管理，制定安全生产考核机制，确保各项制度落实到位；监理单位要严格履行监理职责，对工程质量、安全实施全程监督，发现重大事故隐患及时责令停工撤人，并向相关单位报告。

（三）严格履行监管责任

行业管理部门要加强对建设工程的安全监管，深入开展建筑（市政工程）领域安全隐患大排查活动，杜绝类似事故再次发生。同时，将施工现场作业人员安全教育培训情况纳入日常监管范围，确保管理人员和一线施工人员三级教育取得实效，切实提高从业人员业务素质和安全意识。