附件：

山西省2022年脱贫家庭本科大学新生资助

审批表

学

生

本

人

基

本

情

况	姓 名
性 别
出生年月
申

报

人

照

片
政治面貌
民 族
是否脱贫家庭
是否监测对象家庭
家 庭

人口数
身份证

号 码
高考分数
高考准考证号
毕业学校
录取学校
录取专业
通讯信息	详细通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话

家

庭

成

员

姓名	年龄	称谓	从事工作	年收入（元）	是否低保

人口	健康状况
签

字	学生本人
学生家长或监护人
学生户籍所在

村委意见	（签 章）

年 月 日
县乡村振兴局

审核意见	（签 章）

年 月 日